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Association LA VOIX DU SCRIBE

Bulletin d'adhésion 2016

Nom :                                                                 Prénom :


Date de Naissance :


Adresse :


Profession :


Téléphone :


Adresse e-mail :                               

 Je souhaite adhérer à l'association LA VOIX DU SCRIBE en qualité de;

 :                     Membre Actif                                 Cotisation :                               10 euros          

                       Membre Bienfaiteur                       Cotisation :                            > 50 euros            

Je verse la somme de                                                 euros.       

par chèque à l'ordre de association La Voix du Scribe 

Adhésion association
€10.00

par carte bancaire  

Le paiement en espèces n'est pas accepté pour les adhésions par courrier ou mail   

 A ,                                            le         

                                                                   Signature obligatoire 

 Association LA VOIX DU SCRIBE Loi du 1er Juillet 1901

Siège Social : rue de l'école place Cervantes

09400 Banat Tarascon sur Ariège

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